Auditorias preventiva, operacional e analítica apoiam a gestão em Saúde no alcance da alta qualidade dos serviços e, ainda, da segurança do paciente

A auditoria hospitalar é a ferramenta que avalia se os serviços, procedimentos e atendimentos assistenciais realizados na organização de saúde concordam com as normas vigentes, a regulação, os protocolos assistenciais e as boas práticas hospitalares. Assim, sua implantação na instituição apoia a alta qualidade dos serviços e a segurança do paciente.   

Henrique Oti Shinomata, professor da pós-graduação em auditoria e compliance de Saúde do Centro Universitário São Camilo, explica mais sobre os três tipos de auditorias hospitalares atualmente existentes. Conheça a seguir:

1. Auditoria preventiva: informação útil antes de realizar a assistência  

O que é: Também é chamada de auditoria prospectiva, porque ocorre antes da realização da assistência em saúde, seja ela uma cirurgia, uma internação, um exame ou uma consulta clínica.

Como funciona: Cada instituição de Saúde terá uma forma de uso específica. No caso das operadoras de saúde, por exemplo, existe um setor próprio, chamado regulação e/ou autorizador, que analisa todas as regras de autorizações, carências e coberturas, conforme o plano contratado por cada paciente. Já o prestador de serviço, seja ele um hospital ou centro diagnóstico, se encarrega de checar se o procedimento autorizado corresponde com o solicitado pelo médico ou se há necessidade de complementação, com aplicação de medicamentos de alto custo, uso de próteses ou de materiais especiais.

Porque vale a pena fazer: A auditoria preventiva ajuda a reduzir potenciais falhas ao longo dos processos, ao analisar os procedimentos não só sob o aspecto técnico-assistencial, mas também do ponto de vista administrativo, checando se o cliente é coberto pelo plano e se o prestador está com o contrato atualizado para poder ser ressarcido. Assim, o maior benefício na adoção do modelo pela gestão hospitalar é uma maior qualidade e rapidez no atendimento, melhorando o relacionamento com os pacientes e contribuindo para sua fidelização. Além disso, contribui para a lucratividade da instituição ao impor métricas e uma base de dados relevantes que garante o controle de custos, já que tudo aquilo que foi autorizado será devidamente pago. Já para o paciente, a principal vantagem é que a auditoria preventiva evita surpresas de cobranças extras ao final do atendimento.

2. Auditoria operacional: checagem completa após a alta hospitalar  

O que é: Trata-se de uma auditoria retrospectiva, que acontece após o término da assistência de saúde e reúne processos de auditoria distintos. Deve ser realizada sempre que ocorre um procedimento passível de cobrança.   

Como funciona: A auditoria operacional começa com a chamada auditoria prévia, que acontece quando o hospital prepara a fatura completa para enviar ao pagador. Depois, na auditoria pré-análise, o auditor do pagador confere os fatos descritos no prontuário eletrônico e seus documentos para confirmar os itens cobrados e glosar eventuais não-conformidades. A auditoria de contas, por sua vez, antecede o envio da cobrança para o paciente ou operadora de saúde e, com isso, evita irregularidades e faz as devidas negociações entre as partes.

Porque vale a pena fazer: Esse tipo de auditoria otimiza o tempo entre a assistência hospitalar realizada, sua cobrança e seu efetivo pagamento. Também aumenta a produtividade das equipes e ajuda a reduzir as adversidades ao longo dos processos, especialmente com o gerenciamento das glosas. Também é útil no acompanhamento dos processos autorizados até a sua devida realização, dando uma previsão concreta do faturamento hospitalar e aumentando a rentabilidade e o fluxo de caixa da instituição. Por fim, ajuda a analisar e parametrizar as coberturas das operadoras de Saúde, além de verificar se os protocolos e rotinas estão sendo cumpridos e executados. Já o paciente se beneficia ao receber a correta e necessária assistência em Saúde e sua devida cobrança, de modo rápido e transparente.

3. Auditoria analítica: a análise final a partir dos dados coletados  

O que é: É a análise e o estudo completo das informações disponíveis em relatórios gerenciais de todas as etapas das auditorias preventiva e operacional.   

Como funciona: Reúne todas as informações das demais auditorias e deve ser feita continuamente para avaliar o andamento das atividades conduzidas pela organização, buscando encontrar gargalos e identificar pontos que podem ser otimizados.  

Porque vale a pena fazer: Com esse tipo de auditoria hospitalar, a gestão pode identificar potenciais pontos de melhoria em seus processos internos e, a partir desse mapeamento, realizar planos de ações concretos e bem direcionados para a melhoria na assistência dos pacientes, identificando desperdício de recursos e aumentando a receita do hospital. O paciente também consegue perceber e se beneficia com o crescente aumento da qualidade assistencial prestada, além da rapidez das suas autorizações e processos de pagamento, sem a preocupação de cobranças extras.  

Por fim, o especialista destaca que é cada vez mais frequente o uso da tecnologia na auditoria hospitalar para otimizar os processos, mas o sucesso desse recurso dependerá da parametrização adequada dos sistemas, incluindo o histórico de utilização dos pacientes, as coberturas dos planos de saúde e as tabelas de pagamentos.

“Somente assim a tecnologia consegue ser um meio facilitador a todos os usuários com o intuito de automatizar processos”, recomenda o especialista.